脓毒性休克发展到最严重的阶段，该怎么识别？要用多大剂量的升压药才算“难治”？乳酸多高才算危险？这些问题长期以来缺乏统一标准。近期在Intensive Care Medicine与Critical Care Medicine同步发表了一篇关于难治性脓毒性休克临床定义的德尔菲共识的文章，文中系统性地提出了难治性脓毒性休克的临床标准。

01、为什么需要这样一个定义？

　　临床上，“难治性脓毒性休克”这个词被频繁使用，但不同医生、不同研究对它的理解差异很大。文献回顾显示：去甲肾上腺素的剂量阈值从0.2 µg·kg⁻¹·min⁻¹到超过2.0 µg·kg⁻¹·min⁻¹不等（文献中最大报道均值达3.8±1.3 µg·kg⁻¹·min⁻¹），乳酸阈值的取值也参差不齐（2mmol/L vs 4mmol/L），是否要求器官功能障碍、液体无反应性等关键要素，各研究标准不一。这将直接影响导致临床治疗缺乏统一标准、研究数据无法比较和汇总、指南制定困难重重，且跨科室、跨院沟通效率低下。因此，统一难治性脓毒性休克的定义，具有重要的临床与研究意义。

02、标准是怎么制定出来的？

　　研究团队采用了改良德尔菲法，一种通过多轮匿名投票、反复反馈来凝聚专家共识的研究方法。共有56位来自22个国家的专家参与了5轮调查，每轮都以75%以上的同意率作为共识标准。第1轮收到了641条评论，第2轮更是达到753条。研究从34项初步提案出发，经过层层筛选，凝聚出13项获得高度共识的临床标准。

03、核心定义：难治性脓毒性休克=“四联征”

　　专家们将难治性脓毒性休克概括为以下四个核心要素：持续高乳酸血症和/或毛细血管再充盈时间（CRT）延长，液体无反应（初始复苏后经动态评估确认），去甲肾上腺素等效剂量（NEE）>0.5 µg·kg⁻¹·min⁻¹（按碱基计，若使用临床常用的重酒石酸盐制剂，则对应约0.95 µg·kg⁻¹·min⁻¹），重症超声（CCUS）排除心源性、梗阻性等混合性休克。凡是符合脓毒性休克（Sepsis-3标准）的患者，同时满足以上四项，即可界定为难治性脓毒性休克。

04、纳入的核心领域有哪些？

　　此项共识所涉及的几项核心维度，均获得了较高的支持率。在组织灌注标志物方面，血清乳酸和毛细血管再充盈时间（CRT）分别获得了94.6%和76.8%的高支持率；器官功能障碍作为关键维度被纳入共识,支持率75.0%，但暂未指定具体类型。液体复苏方面，强调“最佳液体复苏”并联合液体反应性评估的支持率高达92.9%。血管活性药物的使用强度以96.4%的支持率获得认可，需采用去甲肾上腺素等效剂量（NEE）进行标准化量化（即将多巴胺、肾上腺素等多种血管活性药物统一换算为去甲肾上腺素碱基等效剂量），同时NEE＞0.5 µg·kg⁻¹·min⁻¹这一具体界值的支持率也达到75.0%。此外，82.1%的专家支持纳入“治疗持续时间”这一维度，但同样未设定具体时长。各血管活性药物换算为NEE的具体系数见表1：常用血管活性药物去甲肾上腺素等效剂量（NEE）换算系数。

05、明确排除的指标有哪些？

　　在筛选过程中，并非所有临床指标都能达成共识。数据显示，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）的反对率高达76.8%，主要原因为其与死亡率呈U型关系且证据存在矛盾；同样，尿量被认为受多因素干扰、特异性差，反对率为78.6%。另外，具体血压目标和升压药种类数两项，由于不符合脓毒性休克患者的临床实际（患者已符合休克定义，且药物种类数不能反映真实的剂量强度），被直接排除出共识清单。

06、为什么要用“NEE >0.5 µg·kg⁻¹·min⁻¹”？

　　NEE（Norepinephrine Equivalent Dose）是一种将不同升压药统一换算为去甲肾上腺素碱基等效剂量的标准化工具，用于衡量休克严重程度。具体换算方法为：肾上腺素1:1换算，多巴胺需乘以0.01（即100 µg·kg⁻¹·min⁻¹多巴胺≈1 µg·kg⁻¹·min⁻¹去甲肾上腺素），苯肾上腺素（去氧肾上腺素）乘以0.1～0.25，多巴酚丁胺作为正性肌力药物通常不计入NEE。临床常用的重酒石酸去甲肾上腺素与碱基的换算系数约为1.89。0.5 µg·kg⁻¹·min⁻¹的临床意义：高于多数临床试验中启动二线升压药的阈值（0.25–0.5µg·kg⁻¹·min⁻¹），标志着真正的血管麻痹状态和生命威胁，这是“强化治疗后仍无效”的分水岭。

　　值得注意的是，此处的剂量均指去甲肾上腺素碱基。临床常用的重酒石酸去甲肾上腺素（去甲肾上腺素重酒石酸盐）与共识采用的碱基剂量存在差异。换算公式为：去甲肾上腺素碱基剂量 ≈ 重酒石酸盐剂量 ÷ 1.89，即：碱基 0.5≈重酒石酸盐0.945 µg·kg⁻¹·min⁻¹。因此，临床实践中若观察到重酒石酸去甲肾上腺素剂量超过 0.95µg·kg⁻¹·min⁻¹，即相当于达到了共识定义的难治性休克阈值（0.5 µg·kg⁻¹·min⁻¹碱基）。

07、重症超声（CCUS）为何成为共识推荐的诊断工具？

　　92.9%的专家同意：在确诊难治性脓毒性休克前，必须用CCUS排除其他类型休克。CCUS的特点：床旁可用，无需转运患者；无创、可重复；可评估液体反应性、心室功能、肺水肿、血栓、心包积液等；不依赖有创设备（如肺动脉导管）。局限性：并非所有医疗资源有限的地区都能配备。共识指出：在无CCUS的情况下，可结合其他工具综合判断。

08、哪些问题还没有共识？

　　专家们坦诚列出了目前仍存在分歧的领域，需要进一步研究：具体乳酸阈值（文献中2 mmol/L vs 4 mmol/L，共识中仅要求‘持续高乳酸血症'但未指定具体截断值），具体治疗持续时间（6小时 vs 8小时 vs 其他），乳酸清除率是否纳入，花斑评分是否纳入，具体哪种器官功能障碍。这些“未共识”同样重要，说明在部分关键节点上，现有证据仍不足以支撑统一的临床标准。

09、临床与研究意义：

　　1.临床方面：有助于统一诊断语言，规范二线/三线升压药启动时机，改善医患沟通，辅助预后判断。

　　2.研究方面：协助明确试验入组标准，提高不同中心数据的可比性，支持个体化数据荟萃分析，为新药/新疗法提供统一的疗效评估框架。

10、局限性：

　　未确定具体持续时间（82.1%专家支持纳入该维度，但未达成具体时长共识），需临床判断；CCUS并非所有地区可及；共识≠高证据级别（非RCT）；需要前瞻性外部验证后，方可正式写入临床指南。

11、总结：

　　难治性脓毒性休克共识标准核心可以归结为一个简明公式：难治性脓毒性休克 = 乳酸/CRT异常 + 液体无反应 + NEE>0.5 µg·kg⁻¹·min⁻¹ + CCUS排除其他休克。虽然仍有争议和待验证之处，但它为临床医生提供了一个可操作、可沟通、可研究的统一框架。未来需要大规模、多中心的外部验证研究，将这些共识标准转化为正式指南推荐。

12、参考文献：

　　1.Leone M, Myatra SN, Dugar S, et al.Clinical criteria for the definition of refractory septic shock: a joint Delphi consensus from the Society of Critical Care Medicine (SCCM) and the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).Intensive Care Medicine. 2026. doi:10.1007/s00134-026-08344-2

　　同时发表于：

　　Critical Care Medicine.2026;54(5):1073-1091.

　　doi:10.1097/CCM.0000000000007124

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