在重症监护室（ICU），感染是治疗过程中极具威胁的一环。当患者出现血流感染时，一般会立刻使用强效抗菌药物。然而，有一个常常被忽视的“隐秘威胁”：念珠菌。念珠菌血症，是ICU中常见的真菌性血流感染，病死率相对较高。一个关键难题在于：何时应该启动抗真菌治疗？目前缺乏明确的指导。

　　近期，一项发表在重症医学权威期刊上的多中心回顾性队列研究，为我们带来了一些临床实践启示。这项研究对比了ICU中念珠菌血症与普通细菌性血流感染（菌血症）的患者，试图找出那些最可能从早期抗真菌治疗中获益的高危人群。

　　一、哪些患者更容易感染念珠菌？

　　这项研究分析了国外某大型医院系统（2016-2023年）和公开数据库MIMIC-IV（2008-2022年）中数千名ICU血流感染患者的数据，发现在两个独立的ICU队列中，念珠菌血症患者：①并不罕见：念珠菌血症占所有血流感染的19.2%和22.6%，相当于每5个血流感染的ICU患者里就可能有1个是念珠菌感染。②病情更重：感染发生时，患者的器官衰竭程度（SOFA评分）、意识障碍（GCS评分）、休克指标（乳酸）和白细胞水平、贫血程度都比普通菌血症患者更严重。③感染更晚：念珠菌血症感染发生时间中位数分别为2.8天和7.2天，远晚于普通菌血症的0.8天和5.0天。④病死率更高：念珠菌血症患者的30天病死率较普通菌血症患者高出10~15个百分点。

　　但本研究最核心的发现是，与菌血症相比，念珠菌血症患者在感染发生时，对ICU生命支持措施的依赖度极高：有创机械通气使用率72.8% vs 52.8%，血管加压药（升压药）使用率39.3% vs 24.0%，连续性肾脏替代治疗（CRRT，即“人工肾”）使用率15.2% vs 9.4%，同时使用两种以上上述干预措施的比例36.9% vs 21.2%。简单来说，那些已经用上了呼吸机、升压药和CRRT的患者，是念珠菌血症的高危人群。

　　二、这些发现为何非常重要？

　　这项研究的意义，为我们提供了一个全新的、更实用的临床思维框架，即挑战传统认知，更新风险模型。以往判断念珠菌感染风险，更多依赖于中心静脉导管、腹部手术史、长期使用抗菌药物等传统因素，但这些因素往往具有滞后性。而“呼吸机、升压药、CRRT”这三大措施，恰恰是患者病情极度危重、器官功能崩溃的直接体现。研究发现，当患者的病情严重到需要这些高级生命支持手段时，其免疫防线可能已全面瓦解，真菌会趁虚而入。这个信号比传统风险因素更直观、更强烈。

　　三、临床启示：如何行动？

　　基于以上发现，我们可以尝试构建一个更清晰的临床应对策略。首先，精准识别高危患者。在ICU日常查房中，需更留意那些应用呼吸机、升压药和CRRT的患者，特别需要警惕当这些患者出现以下情况时：住院时间已超过5-7天，新出现的发热、血压下降或原因不明的病情恶化，广谱抗菌药物治疗效果不佳。其次，及时启动经验性抗真菌治疗。对于上述高危患者，一旦怀疑新发血流感染，可在留取血培养后，使用抗菌药物的同时，评估是否经验性加用抗真菌药物。最后，积极寻求微生物学证据。提高血培养送检频率和质量；采用新技术，如考虑使用更快更敏感的G试验、GM试验或念珠菌T2MR等非培养诊断技术；抗感染方案精准降阶梯，一旦明确病原体，立即根据药敏结果调整为精准的目标治疗，若排除真菌感染，则应立即停用抗真菌药物。

　　四、研究局限性

　　本研究主要队列数据来自单一医疗系统，缺乏普适性；且为回顾性观察研究，无法完全排除所有混杂因素；数据缺失，未包含经验性抗真菌治疗情况，同时也缺乏一些传统风险因素的数据（如中心静脉导管、全胃肠外营养、腹部手术等情况）。

　　五、未来展望

　　前瞻性验证：在真实世界中，根据本研究中“高资源利用”标准启动经验性抗真菌治疗，观察是否能真正改善患者预后。整合风险因素：将“ICU干预措施”与传统风险因素、新型生物标志物相结合，构建更精准的预测模型。探索预防策略：针对高危人群，研究能否通过口腔护理、肠道去污染、更换导管材质等预防措施，降低念珠菌血症的发生率。

结语

　　这项研究拨开了ICU抗真菌治疗迷雾中的一角。它告诉我们，面对ICU里那些“插着管、泵着升压药、连着血滤机”的危重患者时，抗感染思维不能只停留在使用抗菌药物上，而应随时准备启动抗真菌治疗的“备用方案”。当念珠菌来袭时，唯有早识别早干预，才能为患者赢得宝贵的生机。

　　参考文献：

　　North Jones M, Nigo M, Casarin S, et al. Utilization of intensive care interventions in critically ill patients with candidemia versus bacteremia: a multicenter retrospective cohort study. Crit Care Med.2026;54(2):246-256.  doi:10.1097/CCM.0000000000006963

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